Rendezvény és film mentés megrendelés

A megrendelő adatai

Cég neve: *

Levelezési címe: *

Székhelye: *

Adószáma: *

Aláírásra jogosult képviselő neve: *

Bankszámlaszáma: *

Kapcsolattartó neve: *

Kapcsolattartó telefonszáma: *

Kapcsolattartó e-mail címe: *

A rendezvény adatai

Rendezvény megnevezése: *

Rendezvény pontos helyszíne: *

Rendezvény kezdetének időpontja: *

Rendezvény zárásának időpontja: *

Rendezvény jellege (Sport, Zenés-Táncos rendezvény; stb.): *

A rendezvényen várható létszám: *

Kiemelt kockázati tényező (pirotechnika, kiemelt személy jelenléte stb.): *

A kért biztosítási forma adatai

Vízimentő/medenceőr (fő): *

Gyalogőr: mentőápoló (fő): *

Gyalogőr: mentőtiszt/orvos (fő): *

Mentőgépkocsi: mentőápoló, gépkocsivezető (db): *

Kiemelt mentőgépkocsi: mentőszakápoló, gépkocsivezető (db): *

Eset/Roham kocsi: mentőtiszt/orvos, mentőszakápoló, gépkocsivezető (db): *

A megrendelési nyomtatvány kitöltése a szerződés elő- és elkészítéséhez szükséges.

Nyilatkozom, hogy a fenti rendezvény egészségügyi biztostás szolgáltatás megrendelése kapcsán a rendezvény megkezdése előtt 5 munkanap az értesítésre: *Rendelkezésre áll!Nem áll rendelkezésre!

Adatok megadása *Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a megadott adatok a valóságnak megfelelnek.

Adatkezelés *Hozzájárulok, hogy az ajánlatkéréshez szükséges adatokat MedicHome Egészségügyi és Szociális Szolgáltató Kft. kezelje.

A rendezvény jellegének és létszámának megfelelő biztosítási forma megrendelése a szervező felelőssége. Az 5/2006. (II. 7.) EüM rendelet alapján a rendezvénybiztosítás egyes adatait a biztosítást végző cég köteles öt munkanappal a rendezvény megkezdése előtt a területileg illetékes felügyeleti szerv és az OMSZ felé közölni, ezért kérjük ezt figyelembevéve adja le megrendelését. Amennyiben bármely okból nem tudja a rendezvény megkezdése előtt öt nappal leadni, úgy külön írásos formában nyilatkoznia kell ennek tényéről is.

E-mail címünk:

Telefonszámunk:

Címünk: